Παροβοϊός (Parvovirus)

Ο παρβοϊός B19 (B19V) αποτελεί συχνή λοίμωξη, που στα παιδιά εκδηλώνεται συνήθως ως λοιμώδες ερύθημα. Οι κλινικές συνέπειες είναι δυνατό να κυμαίνονται σημαντικά: από μια ήπια εμπύρετη νόσο έως λοιμώδες ερύθημα, γενικευμένο εξάνθημα που δεν διακρίνεται κλινικά από την ερυθρά, απλαστικές κρίσεις σε άτομα με αυξημένο ρυθμό ανακύκλωσης/καταστροφής ερυθρών αιμοσφαιρίων, αρθρική νόσο ή παρατεινόμενη λοίμωξη σε άτομα με εξασθενημένη ανοσολογική λειτουργία. Επιπλέον, η λοίμωξη μπορεί να συνδεθεί με ενδομήτριο θάνατο ή εμβρυϊκό ύδρωπα, γι’ αυτό και στην κύηση είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώρισή της ώστε να γίνει παρακολούθηση και, όταν απαιτείται, θεραπευτική παρέμβαση.

Χαρακτηριστικά του ιού

Οι παρβοϊοί συγκαταλέγονται στους μικρότερους ιούς με DNA που μπορούν να μολύνουν θηλαστικά (η ονομασία προέρχεται από λατινική λέξη που σημαίνει «μικρός»). Ο μοναδικός παρβοϊός που είναι παθογόνος για τον άνθρωπο είναι ο B19, ο οποίος αναγνωρίστηκε το 1974 στη διάρκεια ελέγχων ορού για αντιγόνα ηπατίτιδας Β. Ονομάστηκε έτσι επειδή εντοπίστηκε στο 19ο δείγμα ενός συγκεκριμένου συνόλου (ομάδα Β). Περιέχει μονόκλωνο DNA και δεν διαθέτει λιπιδικό έλυτρο, γεγονός που τον καθιστά ιδιαίτερα ανθεκτικό σε συνήθεις μεθόδους αδρανοποίησης ιών, όπως πολλά απολυμαντικά και οι χαμηλές θερμοκρασίες.

Επιδημιολογία

Η λοίμωξη από παρβοϊό είναι πολύ διαδεδομένη και παρατηρείται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 3 έως 15 ετών, όπου εκδηλώνεται συχνότερα ως λοιμώδες ερύθημα. Η νόσος δεν ανήκει στις υποχρεωτικώς δηλούμενες λοιμώξεις. Υπολογίζεται ότι περίπου οι μισοί νέοι ενήλικες (περίπου 50%) διαθέτουν αντισώματα έναντι του ιού, κάτι που τεκμηριώνεται με ορολογικές εξετάσεις.

Τρόποι μετάδοσης και διασπορά

Η μετάδοση γίνεται συνήθως μέσω εκκρίσεων από το αναπνευστικό, ωστόσο μπορεί να προκύψει και μέσω μετάγγισης αίματος, μεταμόσχευσης μυελού των οστών, άλλων παραγώγων αίματος (με εξαίρεση τις ενδομυϊκές ανοσοσφαιρίνες), καθώς και από τη μητέρα στο έμβρυο διαμέσου του πλακούντα. Η περίοδος επώασης έως την εμφάνιση του εξανθήματος κυμαίνεται από 4 έως 20 ημέρες. Το άτομο είναι μεταδοτικό περίπου για 10 ημέρες πριν εμφανιστεί το εξάνθημα και παραμένει μεταδοτικό μέχρι τη στιγμή που αυτό θα εκδηλωθεί. Με την εγκατάσταση του εξανθήματος, η νόσος δεν θεωρείται πλέον μεταδοτική. Ο παρβοϊός B19 δεν μεταδίδεται με εξαιρετικά εύκολο τρόπο, ωστόσο είναι πιο μεταδοτικός από ορισμένες άλλες ιογενείς λοιμώξεις. Μετά από νόσηση εγκαθίσταται ανοσία εφ’ όρου ζωής. Σημειώνονται τα εξής:

• Οι ασθενείς που εμφανίζουν απλαστική κρίση είναι ιδιαίτερα μεταδοτικοί.
• Άτομα με ανοσοανεπάρκεια μπορεί να παραμένουν μεταδοτικά για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.

Συμπτώματα της λοίμωξης

Η νόσος μπορεί να μην προκαλέσει καθόλου συμπτώματα (περίπου στο 25% των περιπτώσεων) ή να εκδηλωθεί μόνο με μη ειδικά ενοχλήματα που μοιάζουν με κοινό κρυολόγημα.

Λοιμώδες ερύθημα

Αναφέρεται και ως «πέμπτη νόσος», καθώς περιλαμβάνεται στις πέντε κλασικές παιδικές εξανθηματικές νόσους. Τα πρώτα σημεία εμφανίζονται συνήθως περίπου μία εβδομάδα μετά τη μόλυνση και είναι κατά κανόνα ήπια. Μπορούν να περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, ρινική καταρροή, πόνο στον φάρυγγα, χαμηλό πυρετό και αίσθημα κακουχίας. Πιο σπάνια αναφέρονται ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλγος ή αρθραλγίες. Ακολουθεί συχνά μια περίοδος χωρίς ενοχλήματα διάρκειας περίπου 7 έως 10 ημερών και στη συνέχεια εμφανίζεται το χαρακτηριστικό εξάνθημα στο πρόσωπο με εικόνα «ραπισμένων» παρειών: τα μάγουλα γίνονται έντονα ερυθρά, ενώ η περιοχή της μύτης, των χειλιών και γύρω από τα μάτια παραμένει χωρίς αλλοιώσεις. Το εξάνθημα αυτό υποχωρεί μέσα σε 2 έως 4 ημέρες. Έπειτα από 1 έως 4 ημέρες από την εμφάνιση του προσωπικού εξανθήματος, παρουσιάζεται ερυθρό κηλιδοβλατιδώδες ή ιλαροειδές εξάνθημα στα άκρα, συνήθως στις εκτατικές επιφάνειες. Στα μικρότερα παιδιά κατά κανόνα δεν προκαλεί κνησμό, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες μπορεί να συνοδεύεται από κνησμό. Η υποχώρηση μπορεί να απαιτήσει από 3 έως 21 ημέρες, όμως είναι δυνατό να επανεμφανίζεται ως αντίδραση σε ερεθίσματα όπως η σωματική άσκηση, η ζέστη ή η έκθεση στον ήλιο.

Αρθρικές εκδηλώσεις

• Είναι δυνατό να παρουσιαστεί συμμετρική αρθρική νόσος, με προσβολή αρθρώσεων των χεριών, των καρπών, των γονάτων και των αστραγάλων.
• Τα ενοχλήματα συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες ημέρες, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιμένουν έως και για μερικούς μήνες.
• Ο οξύς αρθρικός πόνος παρατηρείται συχνότερα στους ενήλικες, ιδιαίτερα στις γυναίκες.
• Η αρθραλγία τείνει να εντείνεται όσο προχωρά η ημέρα.

Επιπλοκές

Λοίμωξη στην κύηση

Μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή λοίμωξη, σε εμβρυϊκό ύδρωπα ή ακόμη και σε αποβολή.

Διαταραχές του αιμοποιητικού συστήματος

Ο παρβοϊός B19 εμφανίζει ιδιαίτερη προτίμηση για τους πρόδρομους των ερυθρών αιμοσφαιρίων, με αποτέλεσμα να μπορεί να προκαλέσει απλαστική κρίση σε άτομα στα οποία η παραγωγή ερυθρών είναι μειωμένη ή η απώλειά τους αυξημένη. Αυτό αφορά ειδικά ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία, κληρονομική σφαιροκυττάρωση και σιδηροπενική αναιμία. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να είναι εξαιρετικά μεταδοτικοί, επομένως στα νοσοκομεία απαιτείται κατάλληλη απομόνωση των μολυσμένων περιστατικών. Άλλες αιματολογικές διαταραχές που έχουν συσχετιστεί με τον παρβοϊό περιλαμβάνουν θρομβοπενία, ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα και ουδετεροπενία.

Λοίμωξη σε ανοσοανεπαρκείς ασθενείς

Σε περιπτώσεις όπου το ανοσοποιητικό δεν καταφέρνει να αντιμετωπίσει επαρκώς τη λοίμωξη, ο παρβοϊός B19 μπορεί να προκαλέσει ανοσοκυτταροπενία. Τα άτομα αυτά ενδέχεται να παραμένουν μεταδοτικά για μεγάλο διάστημα, ακόμη κι όταν ο έλεγχος για αντισώματα IgM είναι αρνητικός. Σε τέτοιες συνθήκες χρειάζονται πρόσθετες εξετάσεις για τεκμηρίωση της λοίμωξης και για την ορθή εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων.

Άλλες σπάνιες επιπλοκές

Σπανίως, ο παρβοϊός B19 έχει συσχετιστεί με ηπατίτιδα, μυοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα ή περιφερική νευροπάθεια. Επίσης, έχει αναφερθεί σύνδεση του ιού με την ανάπτυξη διαφόρων αυτοάνοσων νοσημάτων.

Διαφορική διάγνωση

Θα πρέπει να γίνεται διάκριση από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Ερυθρά
• Ιλαρά
• Οστρακιά
• Ροδάνθη
• Αλλεργικές αντιδράσεις
• Άλλες λοιμώξεις με εξάνθημα (μηνιγγίτιδα, σήψη)
• Σε ενήλικες: οξύς ρευματικός πυρετός, ιογενείς λοιμώξεις, νόσος Lyme, αυτοάνοσα νοσήματα

Διαγνωστικές εξετάσεις

Συνήθως δεν απαιτείται εργαστηριακή επιβεβαίωση όταν η κλινική εικόνα είναι τυπική. Παρ’ όλα αυτά, σε ορισμένες περιστάσεις (όπως κύηση, ανοσοανεπάρκεια, απλαστική κρίση, αρθρική προσβολή) μπορεί να είναι χρήσιμες ορολογικές ή μοριακές εξετάσεις για επιβεβαίωση της λοίμωξης.

Αντιμετώπιση της λοίμωξης από παρβοϊό

Σε κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς που δεν βρίσκονται σε κύηση, αρκεί κατά κανόνα συμπτωματική αγωγή και κατάλληλη ενημέρωση σχετικά με τη νόσο.

Πρόληψη της διασποράς

• Συνιστάται να αποφεύγεται η επαφή με άτομα στα οποία η λοίμωξη μπορεί να επιπλακεί, όπως έγκυες, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς και άτομα με αιματολογικά νοσήματα. Αν υπάρξει επαφή, προτείνεται τα άτομα αυτά να απευθυνθούν σε ιατρό.
• Σε οικογενειακό περιβάλλον και σε δομές της κοινότητας, ο περιορισμός της μετάδοσης είναι δύσκολος, ωστόσο το πλύσιμο των χεριών αποτελεί προτεινόμενο μέτρο πρόληψης.
• Στο λοιμώδες ερύθημα, τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά εμφανίζονται αφού έχει ήδη ολοκληρωθεί η περίοδος μεταδοτικότητας, επομένως η απομάκρυνση παιδιών από σχολείο ή παιδικό σταθμό δεν συμβάλλει στον περιορισμό της διασποράς. Τα παιδιά μπορούν να συνεχίσουν να παρακολουθούν τις εκπαιδευτικές δομές ακόμη κι όταν υπάρχει εξάνθημα.

Πρόγνωση

• Η απλασία ερυθρών είναι η συχνότερη έκβαση σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και μπορεί να εκδηλωθεί ως χρόνια ή υποτροπιάζουσα αναιμία με δικτυοερυθροκυτταροπενία. Πολλά ανοσοκατασταλμένα άτομα έχουν ήδη αντισώματα έναντι του παρβοϊού B19, οπότε η λοίμωξη δεν συνιστά κίνδυνο για αυτούς.
• Το λοιμώδες ερύθημα σε υγιή άτομα είναι αυτοϊώμενη κατάσταση.
• Για την κύηση, ισχύουν όσα αναφέρονται στην επόμενη ενότητα.
• Οι αρθρικές εκδηλώσεις δεν αφήνουν μακροχρόνιες συνέπειες.
• Η παροδική απλαστική κρίση κατά κανόνα υποχωρεί μέσα σε δύο εβδομάδες και απαιτεί ελάχιστη ιατρική παρέμβαση.
• Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, η χορήγηση ανοσοσφαιρινών για την απλασία ερυθρών συχνά οδηγεί σε βελτίωση και μπορεί να επιφέρει ίαση.

Παρβοϊός b19 στην κύηση

Επιδημιολογία, μετάδοση και παράγοντες κινδύνου

Έγκυος που νοσεί από λοιμώδες ερύθημα έχει περίπου 30% πιθανότητα να μεταδώσει τον ιό στο έμβρυο. Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής υπολογίζεται σε 5% έως 10% και εμφανίζεται συχνότερα στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ενώ σπανιότερα στο πρώτο. Παρότι στη μητέρα τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια και παροδικά, οι πιθανές εμβρυϊκές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• εμβρυϊκό ύδρωπα
• ηπατίτιδα
• σοβαρή αναιμία
• μυοκαρδίτιδα και καρδιακή ανεπάρκεια

Όταν η λοίμωξη συμβεί στο πρώτο τρίμηνο, η πιθανότητα εμβρυϊκού θανάτου φθάνει το 19%. Αν η μόλυνση προκύψει μεταξύ 13ης και 20ής εβδομάδας κύησης, ο κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου μειώνεται στο 15%, ενώ μετά την 20ή εβδομάδα μειώνεται στο 6%. Η έγκαιρη διάγνωση στη μητέρα είναι κρίσιμη, επειδή στο πρώτο μισό της κύησης η λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε ενδομήτριο θάνατο ή ύδρωπα. Επίσης, σπάνιες αλλά πιθανές συνέπειες είναι οι συγγενείς ανωμαλίες και η συγγενής αναιμία. Μια ασυμπτωματική λοίμωξη στη μητέρα μπορεί να αποδειχθεί εξίσου επικίνδυνη για το έμβρυο όσο και μια συμπτωματική. Ο έλεγχος είναι σημαντικός, καθώς η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση.

Διάγνωση και διαχείριση στην κύηση

Βασικές αρχές: σε κάθε έγκυο που εμφανίζει εξάνθημα μη συμβατό με έρπητα ή που είχε επαφή με άτομο με αντίστοιχη νόσο, συνιστάται έλεγχος για παρβοϊό και ερυθρά, ανεξάρτητα από το ιστορικό προηγούμενης νόσησης, από παλαιότερα ορολογικά αποτελέσματα ή από το τρίμηνο κύησης. Η επαφή θεωρείται ουσιαστική όταν ισχύει ένα από τα παρακάτω:

• παραμονή στον ίδιο χώρο για περισσότερο από 15 λεπτά
• άμεση/στενή επαφή με πάσχον άτομο

Ωστόσο, η συχνότερη πηγή κινδύνου είναι τα μέλη του νοικοκυριού ή η παρατεταμένη επαγγελματική έκθεση. Εξετάσεις:

• Ανίχνευση IgM υποστηρίζει πρόσφατη λοίμωξη.
• Παρουσία IgG με αρνητική IgM υποδηλώνει ανοσία και δεν συντρέχει λόγος ανησυχίας.
• Αν βρεθεί IgM χωρίς IgG, απαιτείται επανέλεγχος. Εφόσον η επανάληψη επιβεβαιώνει IgM, χρειάζονται συμπληρωματικές εξετάσεις, όπως ανίχνευση DNA του ιού.

Αν δεν ανιχνεύονται ούτε IgM ούτε IgG, προτείνεται νέος έλεγχος μετά από έναν μήνα:

• Εάν και τότε και οι δύο δείκτες παραμένουν αρνητικοί, μπορεί να δοθεί διαβεβαίωση ότι δεν τεκμηριώνεται λοίμωξη, αλλά η γυναίκα εξακολουθεί να είναι ευάλωτη στον ιό.

Διαχείριση επιβεβαιωμένης λοίμωξης στην κύηση

Σε έγκυες με τεκμηριωμένη λοίμωξη από παρβοϊό, η αντιμετώπιση σήμερα είναι πιο ενεργή σε σχέση με το παρελθόν, επειδή έχει αποδειχθεί ότι η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος μπορεί να βελτιώσει την εμβρυϊκή κατάσταση. Όταν υπάρχει υποψία, συνιστάται επικοινωνία με ειδικούς ιολόγους, μικροβιολόγους ή λοιμωξιολόγους, ανάλογα με την πρακτική της εκάστοτε δομής. Μετά την επιβεβαίωση, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας προτείνει παραπομπή σε ειδικό εμβρυϊκής ιατρικής μέσα σε τέσσερις εβδομάδες. Ωστόσο, σύμφωνα με οδηγίες μαιευτήρων-γυναικολόγων, η παραπομπή επιβάλλεται μόνο εάν στον υπέρηχο διαπιστωθεί εμβρυϊκός ύδρωπας. Έτσι, συχνά η αρχική απόφαση για περαιτέρω παραπομπή λαμβάνεται από τον θεράποντα μαιευτήρα της εγκύου.

Πρόληψη της λοίμωξης από παρβοϊό

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αδειοδοτημένο εμβόλιο έναντι του παρβοϊού B19. Προληπτικά μέτρα:

• Αίμα και παράγωγά του που προορίζονται για ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, συγγενείς αναιμίες, καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας ή για εγκύους θα πρέπει να ελέγχονται για παρβοϊό.
• Για όλες τις εγκύους που εργάζονται στον χώρο της υγείας, ο εργοδότης οφείλει να πραγματοποιεί εκτίμηση κινδύνου. Ανάλογα με τα καθήκοντα, μπορεί να συστηθεί αποφυγή συνθηκών όπου είναι πιθανή η έκθεση σε παρβοϊό.
• Παιδιά με λοιμώδες ερύθημα δεν είναι απαραίτητο να μένουν στο σπίτι, επειδή με την εμφάνιση του εξανθήματος δεν θεωρούνται πλέον μεταδοτικά.
• Ασθενείς με λοίμωξη από παρβοϊό αντιμετωπίζονται ως μη μεταδοτικοί μετά την πάροδο μίας ημέρας από την εμφάνιση του εξανθήματος.

Πηγές

• Giakoumelou S, Wheelhouse N, Cuschieri K, et al; The role of infection in miscarriage. Hum Reprod Update. 2016 Jan-Feb;22(1):116-33. doi: 10.1093/humupd/dmv041. Epub 2015 Sep 19.
• de Villemeur AB, Gratacap-Cavallier B, Casey R, et al; Occupational risk for cytomegalovirus, but not for parvovirus B19 in child-care personnel in France. J Infect. 2011 Dec;63(6):457-67. doi: 10.1016/j.jinf.2011.06.012. Epub 2011 Aug 16.
• Kerr JR; The role of parvovirus B19 in the pathogenesis of autoimmunity and autoimmune disease. J Clin Pathol. 2016 Apr;69(4):279-91. doi: 10.1136/jclinpath-2015-203455. Epub 2015 Dec 7.
• Landry ML; Parvovirus B19. Microbiol Spectr. 2016 Jun;4(3). doi: 10.1128/microbiolspec.DMIH2-0008-2015.
• Parvovirus B19 infection; NICE CKS, February 2017 (UK access only)
• Viral rash in pregnancy; UK Health Security Agency.
• Lamont RF, Sobel JD, Vaisbuch E, et al; Parvovirus B19 infection in human pregnancy. BJOG. 2011 Jan;118(2):175-86. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02749.x. Epub 2010 Oct 13.
• Protecting new and expectant mothers at work; Health and Safety Executive