hATTR: Κληρονομική αμυλοείδωση τρανσθυρετίνης με πολυνευροπάθεια

Η κληρονομική τρανστιρετινική αμυλοείδωση με πολυνευροπάθεια αποτελεί σπάνια, προοδευτική ασθένεια που σχετίζεται με τη συσσώρευση ανώμαλων μορίων της πρωτεΐνης τρανστιρετίνης στον οργανισμό, εξαιτίας γενετικής αλλοίωσης. Οι δυσλειτουργικές πρωτεΐνες συσσωρεύονται σε όργανα και νεύρα, σχηματίζοντας αποθέσεις αμυλοειδούς, οι οποίες προκαλούν σταδιακά βλάβες στους ιστούς και στα όργανα. Αυτό συνεπάγεται σοβαρές επιπλοκές ή ακόμη και θάνατο, παρότι οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές προσφέρουν τη δυνατότητα καλύτερου ελέγχου των συμπτωμάτων.

Τι συμβαίνει στον οργανισμό με την ασθένεια

Η αιτία της πάθησης βρίσκεται σε μια κληρονομική γενετική μετάλλαξη. Η τροποποιημένη μορφή του γονιδίου της τρανστιρετίνης που εκφράζεται στο ήπαρ οδηγεί στη δημιουργία ανώμαλων πρωτεϊνών. Οι πρωτεϊνικές αυτές δομές, γνωστές ως αμυλοειδές, αποταμιεύονται στα εσωτερικά όργανα και στο περιφερικό νευρικό σύστημα, διαταράσσοντας τη λειτουργία τους. Αυτός ο μηχανισμός προκαλεί δυσλειτουργίες σε πολλαπλά συστήματα του σώματος, όπως νεύρα που ελέγχουν τις αισθήσεις και την κίνηση, αλλά και σε ζωτικά όργανα όπως καρδιά και νεφρά.

Τα πρώτα σημεία της ασθένειας εμφανίζονται συνήθως μεταξύ της τρίτης και της έβδομης δεκαετίας της ζωής, όμως η πορεία και η ένταση των συμπτωμάτων διαφέρουν σημαντικά ανάμεσα στους ασθενείς.

Συμπτώματα και ενδείξεις της νόσου

Λόγω της τάσης του αμυλοειδούς να επηρεάζει διάφορα όργανα και συστήματα, το φάσμα των εκδηλώσεων είναι πολύπλευρο. Τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Μούδιασμα, αίσθηση μυρμηγκιάσματος ή οίδημα στα χέρια και στα πόδια
• Γαστρεντερικές διαταραχές, όπως διάρροια, δυσκοιλιότητα, αίσθημα κορεσμού μετά από μικρή ποσότητα φαγητού, διαταραχές στην ούρηση
• Έντονη κόπωση και αδυναμία
• Δυσλειτουργία των αισθήσεων: μειωμένη αίσθηση πόνου ή θερμοκρασίας, προβλήματα ισορροπίας, διαταραχές στην όραση ή στην ακοή
• Αλλαγές στη λειτουργία της καρδιάς, όπως αρρυθμίες ή αύξηση του μεγέθους της καρδιάς
• Δυσλειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων ανωμαλιών στην εφίδρωση, διαταραχών στην ουροποιητική οδό και σεξουαλικής λειτουργίας
• Ειδικά προβλήματα στα μάτια, όπως θολότητα, αίσθηση ξηρότητας, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (γλαύκωμα)

Αιτίες και εξάπλωση της ασθένειας

Η κληρονομική τρανστιρετινική αμυλοείδωση με πολυνευροπάθεια οφείλεται σε μεταλλαγμένο γονίδιο TTR, το οποίο μεταβιβάζεται από τον έναν ή και από τους δύο βιολογικούς γονείς. Η πάθηση παρατηρείται συχνότερα σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές, ενώ ο ακριβής αριθμός όσων πάσχουν παραμένει άγνωστος. Συχνά τα συμπτώματα μοιάζουν με άλλες ασθένειες, γεγονός που οδηγεί στη μη έγκαιρη διάγνωση της διαταραχής.

Τόσο άνδρες όσο και γυναίκες, ανεξαρτήτως φυλετικής καταγωγής, μπορούν να αναπτύξουν τη νόσο. Ο κίνδυνος σοβαρών οργάνικών ανωμαλιών, ιδίως της καρδιάς, είναι αυξημένος σε ορισμένες εθνοτικές ομάδες.

Διαγνωστικές διαδικασίες

Η διάγνωση δεν είναι πάντα απλή, καθώς τα συμπτώματα είναι ασαφή και ενδέχεται να συναντώνται και σε άλλες διαταραχές. Εάν στη συγκεκριμένη οικογένεια υπάρχει η νόσος, ο ιατρός συστήνει συνήθως γενετικό έλεγχο. Η ανάλυση γίνεται με δείγμα αίματος, βλεννογόνου ή δέρματος για την αναζήτηση της μετάλλαξης στο γονίδιο TTR.

Απαραίτητο είναι αναλυτικό ιστορικό υγείας για το άτομο και την οικογένεια, δίνοντας έμφαση σε προβλήματα με την καρδιά, τα νεύρα και το πεπτικό σύστημα. Συνήθεις εξετάσεις περιλαμβάνουν:

• Ανάλυση αίματος και ούρων για τον εντοπισμό αυξημένων επιπέδων πρωτεϊνών
• Βιοψία ιστών, συνήθως του κοιλιακού λιπώδους ιστού, για την ανίχνευση αποθέσεων αμυλοειδούς
• Εξειδικευμένα απεικονιστικά τεστ για την καρδιά, όπως σπινθηρογράφημα

Αν εντοπιστεί αμυλοειδές, περαιτέρω γενετικές εξετάσεις εξασφαλίζουν αν πρόκειται για την κληρονομική μορφή, αφού υπάρχει και μη κληρονομικός τύπος της νόσου.

Θεραπευτικές επιλογές για την κληρονομική τρανστιρετινική αμυλοείδωση

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τα όργανα που έχουν επηρεαστεί και το στάδιο της πάθησης. Ο βασικός στόχος είναι η μείωση των παθολογικών πρωτεϊνών και ο έλεγχος των συμπτωμάτων.

Εάν έχει διαταραχθεί η λειτουργία της καρδιάς ή των νεφρών, μπορεί να χορηγηθούν φαρμακευτικά σκευάσματα που βοηθούν στην αποβολή περιττών υγρών. Ειδικές θεραπείες προορίζονται για πεπτικές ενοχλήσεις. Νεότερες φαρμακευτικές ουσίες, όπως η ανακίνρα ή ο τοσιλιζουμάμπη, εξετάζονται ως πιθανοί μελλοντικοί θεραπευτικοί παράγοντες.

Σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις

• Γονιδιακοί αναστολείς: φάρμακα που εμποδίζουν τη σύνθεση νέων μορίων τρανστιρετίνης (όπως ινοτερεσένη, πατιζιράνη, βουτρισιράνη). Αυτά χορηγούνται στα αρχικά στάδια της νόσου, με ενέσεις ή ενδοφλέβιες εγχύσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα.
• Σταθεροποιητές πρωτεϊνών: ουσίες που αναστέλλουν την εσφαλμένη αναδίπλωση της πρωτεΐνης και την παραγωγή αποθέσεων αμυλοειδούς, μεταξύ των οποίων η ταφαμίδη, η διφλουνισάλη και σε μερικές περιπτώσεις το αντιβιοτικό δοξυκυκλίνη.

Σε συγκεκριμένες περιστάσεις, κυρίως σε νεαρή ηλικία χωρία σοβαρές βλάβες σε άλλα όργανα, ενδέχεται να εξεταστεί η μεταμόσχευση ήπατος, καθώς εκεί παράγεται η τρανστιρετίνη. Η διαδικασία αυτή μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου, ωστόσο δεν αποτελεί οριστική ίαση και συνοδεύεται από αυξημένη δυσκολία και κίνδυνο.

Η αποκατάσταση μετά από μεταμόσχευση είναι χρονοβόρα, απαιτώντας παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή ώστε να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.

Διαχείριση ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία

Σε περιπτώσεις όπου οι συνήθεις θεραπείες δεν οδηγούν στα επιθυμητά αποτελέσματα, εξετάζεται η χορήγηση άλλων φαρμάκων, τα οποία δεν έχουν θεσμοθετημένη ένδειξη για την ασθένεια αυτή, αλλά μπορεί να βοηθήσουν σε ατομικά περιστατικά.

Εξέλιξη της ασθένειας

• Στάδιο 0: δεν υπάρχουν συμπτώματα, όμως η γενετική ανάλυση αποκαλύπτει την ύπαρξη κληρονομικής μετάλλαξης.
• Στάδιο Ι: διαπιστώνονται ήπιες διαταραχές στην αίσθηση, την κίνηση ή στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, κυρίως στα πόδια, με τη βάδιση να παραμένει ανεπηρέαστη.
• Στάδιο ΙΙ: καθώς η νόσος προοδεύει, η κινητικότητα δυσκολεύει, απαιτείται στήριξη, και προσβάλλονται τόσο τα άνω όσο και τα κάτω άκρα, καθώς και ο κορμός.
• Στάδιο ΙΙΙ: η ανεξάρτητη μετακίνηση δυσκολεύει ιδιαίτερα, απαιτείται σταθερή βοήθεια από άλλα άτομα ή χρήση αμαξιδίου.

Επιπλοκές και πιθανοί κίνδυνοι

Η νόσος μπορεί να επηρεάσει πολλαπλά όργανα με ποικίλες επιπλοκές:

• Διαταραχές του περιφερικού νευρικού συστήματος, όπως σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, προβλήματα ισορροπίας, κινητικότητας και αισθητικότητας
• Επηρεασμός του αυτόνομου νευρικού συστήματος: λιποθυμικά επεισόδια εξαιτίας χαμηλής αρτηριακής πίεσης, χρόνιες λοιμώξεις του ουροποιητικού, διαταραχές σεξουαλικής υγείας, ανωμαλίες στην εφίδρωση
• Καρδιακές επιπλοκές, μεταξύ των οποίων αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμη και ανάγκη για βηματοδότη
• Νεφρική ανεπάρκεια, απώλεια της όρασης, χρόνιος πόνος

Διαχείριση της νόσου και διεπιστημονικές ομάδες

Για την κληρονομική τρανστιρετινική αμυλοείδωση απαιτείται συνήθως συνεργασία ειδικών διαφόρων ειδικοτήτων. Στην ομάδα μπορεί να συμμετέχουν νευρολόγος, καρδιολόγος, νεφρολόγος, οφθαλμίατρος, γενετιστής και φυσικοθεραπευτής. Ο ρόλος καθενός είναι να διαχειριστεί συγκεκριμένες δυσλειτουργίες που προκαλεί η πάθηση, όπως νευρολογικές, καρδιακές, οφθαλμολογικές, νεφρικές και κινητικές διαταραχές.

Κοινωνικοί και πρακτικοί περιορισμοί

Οι καινοτόμες φαρμακευτικές αγωγές και οι μεταμοσχεύσεις συχνά έχουν υψηλό κόστος και δεν είναι διαθέσιμες σε όλους, οπότε η πρόσβαση στη θεραπεία εξαρτάται από τη γεωγραφική τοποθεσία και την οικονομική δυνατότητα. Παρατηρούνται διαφορές ανάμεσα σε εθνοτικές ομάδες, όσον αφορά τον κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών, τόσο εξαιτίας συνοδών χρόνιων παθήσεων όσο και περιορισμένης ενημέρωσης σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές.